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        1. 《金匮》泽泻汤是否呆滞?为什么可以治心下支饮?

          此问题涉及诸多方面,尤其涉及古籍版本问题,本人非文献学专业,未对古籍的所有版本进行比拟研讨,因此涉及版本问题可能存误,待指正。以下内容根据常用版本进行答复:

          伤寒金匮往往白术苍术不分,单用一术字,为什么在泽泻汤中明白写了“白术”二字?泽泻汤用苍术是否更适合?

          为便利作答先对该问题答复:

          首先,须要知道在南朝以后本草方书才开端区分苍、白术[1],因此成书于汉代的《伤寒论》、《金匮要略》理应不分苍、白术,呈现“白术”字样是因为目前版本多以宋代校订医书局校正本为原本,白术为宋人依据当时情形、自身认识等而修改的。雷同的情形还有“桂”与“桂枝”、“芍药”与“白芍”等。

          泽泻汤用苍术是否更适合,应从两个角度剖析。一,文献角度:宋人以为“术”指“白术”,如《本草图经》:“凡古方云术者,乃白术也”。但近现代日本医家则更偏向于“术”指“苍术”,如冈邨尚谦:“古方所用术,皆是白术”。因存在争议且尚无定论,故无法从文献角度断定苍、白术哪个更适合;二,临床角度:临床从来是具体问题具体剖析,难以一言概之,一句废话就是白术的适应症白术适合,苍术的适应症苍术适合,依据不同医家对苍、白术的不同认识,可能存在些差别,但偏于脾虚用白术,无虚湿盛用苍术的慷慨向应当差不多。

          白术虽可健脾利水,但常言白术气息凝滞,可补中焦气虚,但逐邪之力较苍朮为弱。治疗饮筑心下,恐怕药力薄弱。白术凝滞的说法是否准确?

          不知道您说的“常言”是根据何处,个人推测“白术气息凝滞”的起源有以下可能:

          一,《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》:“霍乱,头痛发热,身疼痛……寒多,不用水者,理中丸主之……人参 干姜 甘草 白朮……若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两”,可能某些注家说明为白术壅滞因此去术。但上文提到,汉代《伤寒论》中应是不分苍、白术的,因此无法断定去术所指为何。且大致成书于汉或以前的《神农本草经》记录术“消食”,从这看“术”应无壅滞之性,理中丸中去术的原因是术性壅滞的可能性较低。

          二,后世某些医家不知是依自身经验,抑或是根据《伤寒》推断白术性滞。如《景岳全书》:“及上焦燥热而气多壅滞者,皆宜酌用之”,《本草求真》:“生则较熟性更鲜,补不滞腻”;《得配本草》:“如不审其燥湿,动以白术为补脾开胃之品,而妄用之,脾阴虚乏,津液益耗,且令中气愈滞,胃口愈闭”。可以看出,重要分为两类观点,一类是如《本草求真》以为生白术补而不滞,熟白术才有滞性。但“熟”毕竟指的哪种炮制方式不好说,因为古代对白术存有“蜜炒”、“乳汁制”等炮制方式,其药性是否壅滞不好说,个人以为现代多见的“土炒”、“麸炒”白术应无显明壅滞之性。第二类是如《景岳全书》、《得配本草》以为白术有滞性,但多是跟在讨论其燥性之后阐述的,都在强调病属阴虚有燥者慎用白术,至少没有见到单纯气机壅滞而禁用白术的,因此白术是否真的壅滞也不好说。

          三,甘壅。白术味甘,甘缓而有壅滞之性,这也是绝大部分补虚药的共性。但这是个水平的、相对性的问题。相对于气息雄烈的苍术而言,白术虽也芬芳,但气息的确不如苍术“走窜”。相对于一般补气药而言,则白术又显得补而不滞。

          综上观点及个人临床经验,白术一般不引起气机壅滞。(仅见一例腹胀加重猜忌可能与白术有关者)

          泽泻偏治下焦,利小便。治心下支饮莫不有隔靴搔痒隔山打牛之嫌疑。

          假设“泽泻偏治下焦”准确,说的是泽泻重要作用于下焦膀胱/肾,表示为通过利小便来利水,而不是泽泻利下焦的水。即使假设“心下有支饮”说的是心/心包/纵膈有水液潴留,那么这里的水要排出到人体外,除了经过汗、吐、下(大便)、利(小便)及其他向体外排出体液的方法外,还能通过什么方法把这些水利掉?以上这些方法哪个不是隔靴搔痒、隔山打牛?当然,其实通过体内水液的再分配,也能把这些水“利掉”,这种方式相对会更不隔靴搔痒(所谓“水津四布,五精并行”等)

          仅仅白术、泽泻两味,药性凝滞,为什么会有服后周身汗出的反映?

          上文已讨论“凝滞”问题,此方应当基础无凝滞之性。至于为何服药后有周身汗出反映,不明。可能由于药物作用,可能由于环境因素,可能是“中病”表示,可能是偶然,可能。。。

          刘渡舟医案用苓桂术甘汤或五苓散是否更适合?或者苓桂术甘汤易甘草为泽泻是否更好?

          这种比拟无解,只能断定泽泻汤对本案有效,其他方剂只能作理论探讨。

          泽泻汤、苓桂术甘汤和五苓散均出自《伤寒》或《金匮》。

          泽泻汤:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。

          苓桂术甘汤:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”;“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”。

          五苓散:“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”;“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”;“伤寒汗出而渴者,五苓散主之”;“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之”;“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散”;“霍乱,头痛发热,身疼痛。热多,欲饮水者,五苓散主之”;“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫,此水也,五苓散主之。”

          此案患者表示重要为:头目冒眩,昏沉,两眼懒睁,双手发抖,舌肥大异常,苔呈白滑而根部略腻,切其脉弦软。依据各方原文,如果从本案与原文描写符合量最多来看,苓桂术甘汤可能更合适。如果从本案与原文描写符合比例最高来看,泽泻汤最合适。

          个人以为,此案患者痰湿之象显明而纯洁,只要燥湿化痰的慷慨向对,均能取效,至于哪个方子是最优解?无解。

          参考文献:

          [1]杨金萍. 《神农本草经》与宋本《伤寒论》药名差别考辨——以《神农本草经》中的术、芍药、桂、枳实为例[A]. 甘肃省卫生厅、庆阳市国民政府.中国庆阳2011岐黄文化暨中华中医药学会医史文献分会学术会论文集[C].甘肃省卫生厅、庆阳市国民政府:,2011:16.

          中国知网:《神农本草经》与宋本《伤寒论》药名差别考辨--以《神农本草经》中的术、芍药、桂、枳实为例 - 中国知网